一、申請企業基本資料
(一)企業簡介：
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名稱 |
中文： |
統一編號: |
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英文： |
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負責人： |
職稱： |
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地址 |
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電話： |
傳真： |
參加公會名稱：
(二)企業變遷
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資 本 |
期間 |
年 月(創立) |
年 月 |
年 月 |
年 月 |
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金額 |
登記 |
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登記 |
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登記 |
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登記 |
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實收 |
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實收 |
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實收 |
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實收 |
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變動目的 |
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變動方式 |
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說明：變動目的：如增資係為改善財務結構、換新或擴充設備、週轉用…等
變動方式：如增資係以現金增資、盈餘轉增資、負債轉增資、資產重估…等
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組織 |
期間 |
年 月(創立) |
年 月 |
年 月 |
年 月 |
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型態 |
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說明：組織型態：如獨資、合夥、有限公司、股份有限公司
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負責人 |
期間 |
年 月(創立) |
年 月 |
年 月 |
年 月 |
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姓名 |
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說明：負責人請填寫法定代表人如董事長、執行業務股東
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主要業務及產品 |
期間 |
年 月(創立) |
年 月 |
年 月 |
年 月 |
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(三)組織及一般狀況
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主要股東 |
職稱 |
姓名 |
出生年月日 |
學經歷 |
關係企業 |
持股比例 |
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實際經營者 |
職稱 |
姓名 |
出生年月日 |
學經歷 |
擔任本職期間 |
從事本業期間 |
關係企業 |
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員工狀況 |
目前員工人數：共 人(技術人員 名、職員 名、……) |
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最近一年來最高時 人( 年 月)、最低時 人( 年 月) |
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土地及建物 |
項目 |
座落所在地區段、地址 |
地號/建號 |
地目構造 |
持分 |
面積 |
用途 |
時價 |
他項權利 |
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土地 |
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建物 |
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主要設備 |
名稱 |
規格 |
單位 |
數量 |
製造廠牌及年份 |
購置年月 |
購入金額 |
估計 |
抵押情形 |
使用情形 |
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耐用年數 |
殘餘價值 |
抵押權人 |
抵押金額 |
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說明：請依主要設備及其他設備依序填列。
(四)商品銷售情形及最近3年財務資料
1.商品銷售情形
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銷售情形 |
主要銷售廠商 |
項目 |
每月平均銷售 |
收款條件 |
地址及電話 |
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單位 |
數量 |
金額 |
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銷售方式 |
內銷 |
外銷 |
說明：請填列營業收入情形 |
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一般收款方式 |
現金 |
期票 |
L/C |
D/A |
D/P |
其他 |
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天 |
即期 |
遠期 |
天 |
天 |
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% |
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2.最近3年簡明資產負債表 單位:千元
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年度 項目 |
最近3年財務資料 |
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年 |
年 |
年 |
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流動資產 |
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固定資產 |
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其他資產 |
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流動負債 |
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長期負債 |
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其他負債 |
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股 本 |
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保留盈餘 |
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資產總額 |
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負債總額 |
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股東權益總額 |
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3.最近3年簡明損益表 單位:千元
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年度 項目 |
最近3年財務資料 |
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年 |
年 |
年 |
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營業收入淨額 |
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營業毛利 |
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營業損益 |
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營業外收入 |
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營業外支出 |
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稅前損益 |
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稅後損益 |
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每股盈餘(元) |
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(五)轉投資事業概況
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事業名稱 |
主要業務 |
實收資本額 |
轉投資金額 |
比率(%) |
最近一年股息分紅金額 |
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(六)國外廠商代理或合作關係
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廠商名稱 |
地點 |
代表或合作內容 |
起訖日期 |
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~ |
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~ |
(七)本次授信用途及償還計畫
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本次貸款計畫金額 |
授信金額/內容 |
用途 |
期間 |
條件 |
償還計畫及其他說明 |
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附註：各金融機構授信總金額(包括已授信及本次申請金額)達新臺幣壹億元者，其屬週轉金性質之授信請提供授信期間之「現金收支預估表」、屬資本支出性質之授信請填製「資金來源去路表」、「建廠或擴充進度表」、「營運計畫表」、「預估損益表」、「預估資產負債表」。 |
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