詹翔霖教授的部落格

申請人姓名

（負責人）

出生年月日

       年   月   日

國民身分證統一編號

聯絡電話

(住家)：

(公司)：

手機

E-mail

傳真

婚姻狀況

1□未婚   2□同居   3□離婚   4□分居   5□喪偶  

6□有配偶（姓名：               國民身分證統一編號：                     ）

         （職業：               聯絡電話：            手機：             ）

戶籍地址

□□□

通訊地址

□□□

教育程度

1□國小 2□國中 3□高中職  4□專科  5□大學  6□碩士及以上    

最近一次失業週期

1□一個月以下        2□一個月至六個月以下    3□六個月至一年以下

4□一年至三年以下    5□三年以上              6□無失業

身分別

1□失業者    2□身心障礙者 3□原住民    4□中高齡(45-65歲)   5□生活扶助戶

6□職災勞工  7□更生人     8□單親家庭  9□弱勢兒童少年家庭10□一般

聯絡人

姓名

關係

住家電話

行動電話

目前狀況

1□創業者    2□在職者

經  歷

服務處所名稱

職稱

到職日期

離職日期

     年     月

     年     月

     年     月

     年     月

     年     月

     年     月

職業訓練

訓練機構名稱

職類

開訓日期

結訓日期

證明文件

     年    月

     年    月

     年    月

     年    月

創業研習

創業研習班別名稱

辦理單位

時數(小時)

起迄時間

證明文件

創業諮詢/

企業見習

類  別

諮詢單位或顧問姓名或企業名稱

時　數 (小時)

備註

□創業顧問諮詢

□電話諮詢

□企業見習

一、創辦事業名稱

(全銜)

公司名稱：

1 □籌設中

2 □已設立：    年    月    日

A□營利事業登記證或核准設立登記，統一編號：           

     及核准設立文號______________________________________

B□免營利事業登記辦有稅籍者，統一編號：________________

二、經營型態

1□自營作業  2□加盟  3□公司  4□行號  5□其他_________

三、事業地址

(若為承租者，請附註坪數及月租金)

公司

（行號或工作室等）

□□□

電話

（ ）

工廠

□□□

（ ）

其他

（請說明）

□□□

（ ）

四、主要產品

(或業務)

五、員工人數

（不包括本人）

人

六、營業項目

（營業項目請依據主計處行業分類標準代碼表填寫)

七、創業經營計畫

(一)服務或產品名稱：                                                               

 (二)主要用途、功能及特點：                                           

(三)銷售方式：                                                       

(四)現有(或潛在)客源：                                          

(五)如何擴大客源：                                              

 (六)未來展望：                                                  

八、自評部分：

（本表格如不敷使用，請自行增頁附上）

(一)簡要自傳:（成長、求學、家庭及工作情況）

(二)為什麼想創業？

(三)如何經營所創事業？

九、現有資產盤點

備註：(需詳列現有資產之品項明細、數量及金額，若不敷使用可自行表列清冊)

十、財務分析

(一)財務依據

(二) 預估第一年營業收入：______________元                   

(三) 預估第一年損益(算法如下)

1.營業收入________________元－營業成本______________元

＝營業毛利______________元

2.營業毛利________________元－管銷費用______________元    

＝營業淨利______________元

3.營業淨利________________元＋營業外收入______________元

－營業外支出______________元 ＝本期損益 ______________元

十一、創業資金情況：

(一)創業資金來源：本計畫資金總額合計新台幣________________元。

1.□自備金額                元 　　　　　　2.□標會金額            　  元

3.□親友借款金額       　　 元     　　　　4.□銀行貸款金額             元

5.□其他           ，金額         　　元   

6.□尚需貸款資金總額                  元

(二)貸款主要具體用途

(三)個人在金融機構貸款情況：（未誠實填報借款情形者，銀行得拒絕受理放貸）

1.□無貸款

2.□有貸款

□不動產(房屋)貸款，金額_____________元

□動產(汽機車)貸款，金額_____________元

□現金卡貸款，金額___________________元，用途________________

□一般信用貸款，金額_________________元，用途________________

□勞工紓困貸款，金額_________________元，用途________________

□信用卡，金額___________________元，用途________________

□其他        ，_________________元，用途_______________

十二、申請貸款金額：新台幣            元整   貸款期限：       年   □寬限期1年

本計畫資金總額

元

申請貸款總額

元

本人（機構、行號、公司）同意新北市政府勞工局、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人金融聯合徵信中心、財金資訊股份有限公司、台灣票據交換所、貴行及其他經行政院金融監督管理委員會指定或與  貴行因業務需要訂有契約之機構（以下簡稱前揭機構），於其營業登記項目或章程所定業務之需要等特定目的之範圍內，得蒐集、電腦處理、國際傳遞及利用本人（機構、行號、公司）之個人資料，且前揭機構亦得提供其所蒐集之本人（機構、行號、公司）資料予  貴行，特此聲明。 

審查會核定貸款金額

元

所營事業蓋章：

申請人（負責人）簽章：

十三、創業顧問評估情形

評估結果：

□推薦 □不推薦 顧問簽章：      　　　　　，   年    月    日

□推薦 □不推薦 顧問簽章：      　　　　　，   年    月    日

□推薦 □不推薦 顧問簽章：     　　　　　 ，   年    月    日